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通訊員 王丹 趙德聰 魏瑋 王彪 張瑾 祝恒朝
2021年，安康市醫(yī)保工作以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)市政府《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障工作的意見》和全市醫(yī)保工作會(huì)議精神，堅(jiān)持以人民為中心，堅(jiān)持新發(fā)展理念，聚力實(shí)施“12345”戰(zhàn)略，不斷優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)，提升醫(yī)保治理水平，推動(dòng)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。
應(yīng)保盡保 全民參保
2021年，我市以實(shí)現(xiàn)覆蓋全民、依法參保為目標(biāo)，狠抓基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)管理工作，扎實(shí)推進(jìn)全民參保計(jì)劃，不斷擴(kuò)大參保覆蓋面，實(shí)現(xiàn)全民參保應(yīng)保盡保，群眾獲得感滿意度持續(xù)增強(qiáng)。2021年，全市參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)276.38萬人，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保254.94萬人，職工醫(yī)保21.44萬人。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)�；鹗杖�22.38億元，職工基本醫(yī)�；鹗杖�8.7億元。
一是廣泛宣傳發(fā)動(dòng)。印制醫(yī)保政策簡(jiǎn)明讀本、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療暨大病保險(xiǎn)報(bào)銷政策一覽表以及明白卡、宣傳單，充分利用報(bào)紙、電視、廣播等新聞媒體開辟“安康醫(yī)保 幸福安康”專欄，靈活運(yùn)用各類網(wǎng)站、公示欄、短信、手機(jī)APP、微信等多種形式，廣泛宣傳醫(yī)保繳費(fèi)政策，不斷提高政策的知曉率，營(yíng)造人人參與醫(yī)保、人人關(guān)心醫(yī)保的良好氛圍。及時(shí)發(fā)布信息，詳細(xì)介紹參保范圍、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)流程、網(wǎng)上繳費(fèi)方式等事項(xiàng)，逐級(jí)公布業(yè)務(wù)咨詢電話，提倡醫(yī)保業(yè)務(wù)“不見面”辦理，努力使廣大群眾對(duì)參保繳費(fèi)等醫(yī)保政策應(yīng)知應(yīng)會(huì)、入腦入心，實(shí)現(xiàn)參保繳費(fèi)宣傳到位。
二是政策落實(shí)推動(dòng)。市政府召開專題會(huì)議全面安排部署全市征繳工作，加強(qiáng)與稅務(wù)、財(cái)政、人社、民政等部門協(xié)作配合，及時(shí)印發(fā)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)工作通知，重點(diǎn)對(duì)參保繳費(fèi)的政策依據(jù)、參保對(duì)象、資助標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)流程等進(jìn)行了明確，落實(shí)各相關(guān)部門責(zé)任，實(shí)現(xiàn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的“政策供給”。同時(shí)將參保登記、繳費(fèi)核定等工作納入年度目標(biāo)責(zé)任考核內(nèi)容，實(shí)行逐級(jí)管理、分工合作、統(tǒng)籌兼顧的管理機(jī)制，堅(jiān)持參保繳費(fèi)信息定期通報(bào)制度，對(duì)進(jìn)度落后的及時(shí)發(fā)出督辦提醒。市政府辦、市鞏固銜接領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室印發(fā)3期通報(bào)，對(duì)工作不重視、措施不得力，連續(xù)通報(bào)二次且排名靠后的縣（市、區(qū)）進(jìn)行約談；對(duì)逾期未完成征繳任務(wù)的，按規(guī)定追究相關(guān)責(zé)任，超常規(guī)推進(jìn)職工和城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)。
三是各方協(xié)同聯(lián)動(dòng)。按照“政府主導(dǎo)、稅務(wù)主責(zé)、部門配合、上下聯(lián)動(dòng)”的要求，明確縣區(qū)、鎮(zhèn)辦政府醫(yī)保費(fèi)用征繳的主體作用，充分發(fā)動(dòng)鎮(zhèn)、村干部和“四支力量”，堅(jiān)持“鎮(zhèn)不漏村、村不漏組、組不漏戶、戶不漏人”的原則，逐戶逐人進(jìn)行排查，全面動(dòng)員及時(shí)參保繳費(fèi)。全市醫(yī)保部門積極主動(dòng)作為，切實(shí)加強(qiáng)與稅務(wù)、扶貧、財(cái)政、衛(wèi)健、民政等部門的溝通協(xié)調(diào)，做到參保繳費(fèi)、參保資助數(shù)據(jù)共享，隨時(shí)掌握繳費(fèi)動(dòng)態(tài)。市、縣區(qū)醫(yī)保部門定期將鄉(xiāng)村振興部門提供的脫貧人口信息與稅務(wù)部門提供的繳費(fèi)人員信息進(jìn)行比對(duì)，確保參保信息全覆蓋。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取書面稽核和實(shí)地稽核的方式，對(duì)參保單位申報(bào)繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)、人數(shù)、工資、比例、金額等進(jìn)行重點(diǎn)稽核，對(duì)漏保、漏報(bào)、瞞報(bào)的用人單位按相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理，形成用人單位依法參加職工醫(yī)保的主動(dòng)性，確保應(yīng)保盡保、應(yīng)收盡收。
依法監(jiān)管 嚴(yán)格監(jiān)督
全市醫(yī)保部門加強(qiáng)了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，在定點(diǎn)申請(qǐng)、協(xié)議履行、費(fèi)用審核、評(píng)估考核等各環(huán)節(jié)中嚴(yán)格把關(guān)、加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)違反協(xié)議約定騙取醫(yī)保基金的行為保持高壓態(tài)勢(shì)、重拳出擊。
一是打擊欺詐騙保，營(yíng)造良好氛圍。印發(fā)《醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)整治行動(dòng)方案》《2021年安康市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)飛行檢查工作方案》,4月份組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)開展“打擊欺詐騙保 維護(hù)基金安全”集中宣傳月活動(dòng)，開展主題宣講60余場(chǎng)次，查處定量定性問題違規(guī)資金2650.23萬元，解除服務(wù)協(xié)議2家，暫停服務(wù)協(xié)議1家，立案調(diào)查1家，行政處罰6家，向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)移交案件線索1起。使各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)充分認(rèn)識(shí)到了維護(hù)基金安全的重要性，共同營(yíng)造良好的醫(yī)保基金使用氛圍。
二是加強(qiáng)協(xié)議管理，維護(hù)基金安全。提請(qǐng)市政府建立了醫(yī)保基金監(jiān)管工作聯(lián)席會(huì)議制度，建立向紀(jì)檢、公安線索移交制度，制定《安康市醫(yī)療保障專業(yè)技術(shù)人員（專家）庫管理辦法（試行）》《安康市醫(yī)療保障專業(yè)技術(shù)人員（專家）管理制度（試行）》，聘任80名醫(yī)療保障專業(yè)技術(shù)人員（專家），強(qiáng)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，制定全市統(tǒng)一的協(xié)議范本，嚴(yán)格備案審查，規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議簽訂，并對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議履行情況開展專項(xiàng)檢查和年終考核。一年來，對(duì)744家定點(diǎn)零售藥店（診所）、2141家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行全覆蓋檢查。對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)有疑似違規(guī)問題的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行了實(shí)地專項(xiàng)稽核檢查，依據(jù)協(xié)議相關(guān)條款進(jìn)行了處理，追回醫(yī)保基金1642.48萬元。同時(shí)，按照權(quán)責(zé)清晰的要求，將中心城區(qū)337家定點(diǎn)藥店、診所收歸市級(jí)簽約監(jiān)管，解決了重復(fù)簽約和權(quán)責(zé)不清的問題。
三是加強(qiáng)舉報(bào)投訴及外傷調(diào)查，杜絕欺詐騙保行為發(fā)生。對(duì)12345工單中關(guān)于違規(guī)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的舉報(bào)，積極調(diào)查核實(shí)，對(duì)涉事醫(yī)院和參保人按照政策規(guī)定進(jìn)行了相應(yīng)的處理，并追回已支付醫(yī)�；�5425.92元。今年以來，引入第三方機(jī)構(gòu)中國(guó)人壽保險(xiǎn)公司安康分公司開展外傷調(diào)查289人次，拒付8人醫(yī)保基金支付費(fèi)用，涉及金額391883元。
創(chuàng)新服務(wù) 簡(jiǎn)政便民
按照黨中央、省委、市委關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保政務(wù)服務(wù)的決策部署，全市醫(yī)保系統(tǒng)聚焦醫(yī)療保障民生領(lǐng)域難點(diǎn)、堵點(diǎn)、痛點(diǎn)問題，健全完善工作機(jī)制、強(qiáng)力推進(jìn)重點(diǎn)工作，多措并舉，持續(xù)發(fā)力，不斷轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療保障服務(wù)，受到辦事群眾的一致好評(píng)。
優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)流程。創(chuàng)新工作方式方法，主動(dòng)開展政策宣傳，及時(shí)進(jìn)行政務(wù)公開，繼續(xù)推行經(jīng)辦業(yè)務(wù)“網(wǎng)上辦”“持卡辦”“電話辦”，并放開鎮(zhèn)醫(yī)療保障站和鎮(zhèn)衛(wèi)生院異地就醫(yī)備案權(quán)限，拓寬異地就醫(yī)備案渠道，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算率，極大地方便了參保人員看病就醫(yī)。
推行醫(yī)保證明事項(xiàng)告知承諾制。在醫(yī)保經(jīng)辦過程中，全面推行基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)備案、男性參保職工申請(qǐng)未就業(yè)配偶生育保險(xiǎn)報(bào)銷、申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇、零星電子發(fā)票報(bào)銷四項(xiàng)醫(yī)保證明事項(xiàng)告知承諾制和意外傷害住院費(fèi)用報(bào)銷告知承諾公示制。通過使用個(gè)人承諾書代替部分證明材料，只需承諾所提供的信息真實(shí)有效，違法失信后將自愿依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，即可辦理報(bào)銷業(yè)務(wù)。減免非必要的證明材料，最大程度方便群眾辦事。
打造優(yōu)質(zhì)服務(wù)窗口。堅(jiān)持以改進(jìn)工作作風(fēng)為主線，以提升服務(wù)質(zhì)量為重點(diǎn)，以確保服務(wù)對(duì)象滿意為標(biāo)準(zhǔn)，積極改善為民服務(wù)環(huán)境。在各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和政務(wù)大廳設(shè)立經(jīng)辦窗口，實(shí)行綜合柜員制業(yè)務(wù)受理，全面落實(shí)待遇審核“5+3+2”制度、一次性告知制、首問責(zé)任制，落實(shí)服務(wù)大廳“AB”崗和帶班值班制度，積極推行“五制、四公開、三亮明”, 推廣文明服務(wù)用語和規(guī)范用語，積極推行預(yù)約服務(wù)、延時(shí)服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，服務(wù)窗口統(tǒng)一設(shè)置“好差評(píng)”評(píng)價(jià)器，各項(xiàng)標(biāo)示提示醒目，自助服務(wù)設(shè)施完備，咨詢、投訴舉報(bào)渠道暢通，為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。今年，僅市本級(jí)醫(yī)保窗口全年辦理業(yè)務(wù)36983筆，再次獲得“紅旗窗口”稱號(hào)，并被授予全市“巾幗文明崗”。
打造“家門口的醫(yī)保”。從2021年起，將醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)下沉到鎮(zhèn)村，推動(dòng)城鄉(xiāng)居民參保登記、城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記、參保信息查詢、異地轉(zhuǎn)診人員備案等18項(xiàng)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)權(quán)限下放。通過建立組織、網(wǎng)絡(luò)、制度“三個(gè)體系”，進(jìn)一步加強(qiáng)全市醫(yī)保經(jīng)辦能力建設(shè)，構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)療保障經(jīng)辦管理體系，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)下沉，努力實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)全覆蓋。
加快信息化建設(shè)步伐。組織全市醫(yī)保部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)完成15項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼全量完整維護(hù)，醫(yī)保藥品、醫(yī)保醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等3項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼與國(guó)家編碼標(biāo)準(zhǔn)庫的映射校驗(yàn)工作。累計(jì)維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2141家、定點(diǎn)零售藥店673家、醫(yī)保醫(yī)師7290條，醫(yī)保護(hù)士8129條，醫(yī)保藥師702條，累計(jì)對(duì)應(yīng)中草藥、西藥等醫(yī)保藥品117.43萬條，醫(yī)用耗材8.46萬條，手術(shù)操作101.29萬條，疾病診斷1163.12萬條。分步開展全市49家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和671家定點(diǎn)藥店接口改造工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保本地編碼和國(guó)家碼在核心系統(tǒng)結(jié)算清單雙碼展示運(yùn)行。在全面完成醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼貫標(biāo)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接口改造、骨干網(wǎng)絡(luò)割接、數(shù)據(jù)治理等各項(xiàng)前期準(zhǔn)備工作的基礎(chǔ)上，按照省局醫(yī)保新平臺(tái)上線統(tǒng)一安排部署，去年10月27日我市原醫(yī)保系統(tǒng)停機(jī)切換，11月5日國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)正式上線運(yùn)行。
異地結(jié)算方便快捷。嚴(yán)格執(zhí)行月度結(jié)算工作制度，不斷優(yōu)化工作流程。去年我市作為參保地，共結(jié)算異地就醫(yī)醫(yī)保基金2.63億元、2.1萬人次，其中省內(nèi)異地2.39億元、1.9萬人次，跨省異地0.24億元、0.2萬人次；我市作為就醫(yī)地，共結(jié)算醫(yī)�；�2682萬元、2.27萬人次，其中省內(nèi)異地2155萬元、2.2萬人次，跨省異地527萬元、0.07萬人次。我市異地就醫(yī)便民舉措入選全市審批服務(wù)改革“十大案例”，全省醫(yī)保經(jīng)辦工作暨異地就醫(yī)直接結(jié)算工作會(huì)在安康召開。
支付改革不斷深入。積極推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)總額控制，探索多元化支付方式。印發(fā)《安康市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超額分擔(dān)補(bǔ)償制度（試行）》《安康市基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制實(shí)施意見》《市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2021年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制實(shí)施方案（試行）》，制定城鄉(xiāng)居民119個(gè)、城鎮(zhèn)職工111個(gè)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，納入《安康市市直公立醫(yī)院和主要負(fù)責(zé)人績(jī)效考核辦法（試行）》。在市級(jí)三家綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)試行城鄉(xiāng)居民醫(yī)�？傤~控制，精神�？漆t(yī)院實(shí)行床日付費(fèi)管理模式，鼓勵(lì)市中醫(yī)院開展以眼科疾病為代表的日間手術(shù)。在漢陰、石泉、旬陽、漢濱等縣市全面推行總額控制，形成了以石泉縣為代表的縣域內(nèi)兩大醫(yī)聯(lián)體總額預(yù)付付費(fèi)方式、以旬陽市為代表的按床日付費(fèi)方式等多元化支付方式。
集采使用高效推進(jìn)。建立集采藥品（醫(yī)用耗材）采購(gòu)和使用情況督導(dǎo)檢查機(jī)制，實(shí)行配送企業(yè)備案管理及信用評(píng)價(jià)制度，密切跟進(jìn)生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全流程指導(dǎo)合同簽訂、配送使用、宣傳引導(dǎo)各環(huán)節(jié)，定期通報(bào)進(jìn)度，扎實(shí)推動(dòng)工作落實(shí)。全年集中帶量采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材使用累計(jì)減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)過億元。以激勵(lì)調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員積極性為出發(fā)點(diǎn)，周密制定全市《藥品集中采購(gòu)醫(yī)保資金結(jié)余留用工作實(shí)施方案》，全市參與第一批集采結(jié)余留用測(cè)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共159家，核定結(jié)余留用金額共計(jì)543萬元，充分發(fā)揮了醫(yī)保在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”中的杠桿作用，先進(jìn)做法經(jīng)驗(yàn)在全省推廣。
2022年，全市醫(yī)療保障工作將以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，嚴(yán)格落實(shí)市委、市政府工作部署和省醫(yī)保局工作要求，圍繞“十四五”發(fā)展規(guī)劃，深化制度改革，建設(shè)公平醫(yī)保；加強(qiáng)基金監(jiān)管，建設(shè)法治醫(yī)保；提升信息水平，建設(shè)智慧醫(yī)保；健全誠(chéng)信體系，建設(shè)誠(chéng)信醫(yī)保；強(qiáng)化服務(wù)能力，建設(shè)便民醫(yī)保；推動(dòng)鄉(xiāng)村振興，建設(shè)惠民醫(yī)保。始終堅(jiān)持人民至上，切實(shí)管好用好人民群眾的“救命錢”。
